Na dotazy odpovídá prof. MUDr.Jan ŠTĚPÁN, DrSc., odborný poradce Ligy

Pokud odpovídá jiný lékař, je jeho jméno uvedeno u příslušné odpovědi na dotaz

 

DOTAZ paní M.P. Zajímalo by mne Osteodenzitometrie stroj dle stránek http://www.aktip.cz/cs/produkty-sluzby/osteodenzitometrie.htlm, který je dle odkazu:&quot. Jejich využití spočívá hlavně v plošném zjišťování hustoty kostí, tzv. screeningu. Je tedy tento stroj schválen pro screening osteoporózy? Pokud je schválený pro screening, teak by se dalo spolehnout na výsledky tohoto stroje, pokud ne, není to zavádějící termín? Nejedná se o klamání zákazníků?

ODPOVĚĎ: Informace je správná, přístroje pro dvouenergiovou rentgenovou absorpciometrii (DXA) jsou určeny pro screening. Neplatí to pro ultrazvukové přístroje vyšetřující jen dolní předloktí. Pokud se osteodenzitometrickým vyšetřením zjistí osteoporóza, je riziko zlomenin zvýšené. Většina zlomenin ale vzniká u lidí, kteří „osteodenzitometrickou osteoporózu  nemají. Osteodenzitometrie je tedy jen jednou z metod, které se  užívají ke zjištění individuálního rizika zlomeniny a pro případné doporučení léčby. Otázka, zda  zákazník není klamán, je tedy zcela na místě. Pracoviště by mělo garantovat diagnostiku a léčení kostního onemocnění, ne jenom denzitometrii. Osteodenzitometrie je plně hrazena zdravotními pojišťovnami, lze ji opakovat 1x za rok a vždy by měl být její výsledek odborně interpretován.

 

DOTAZ: paní M.N. Nechala jsem si v rámci preventivního programu Zdraví národa vyšetřit parametry kostního metabolismu. Všechny hodnoty mám v normě vyjma beta-crosslaps: 0,263 ug/l z krve EDTA. Hodnota je nižší nežli referenční rozmezí. Vím, že se jedná o markr kostní resorbce. Můžete mi vysvětlit, co to pro mne znamená, případně co bych měla v rámci prevence podnikat dále.

ODPOVĚĎ:  Uvedená hodnota CTX je na dolní hranici referenčních hodnot. Vypovídá tedy, že resorpce kosti u vás není zvýšená. Pokud jsou všechny ostatní laboratorní ukazatele přestavby  kosti v referenčních mezích (vit D, PTH, PINP, kreatinin, kalcium fosfáty) a BDM je rovněž normální, není riziko zlomenin zvýšené.

 

DOTAZ  paní Evy  ze  Slovenska: Před 7 lety  mi byla zjištěna osteoporóza. Užívala jsem risedronát, caltrate  a v současné době mi byla injekčně aplikována Prolia. Užívala jsem a užívám kalcium s vit. D3. Až nedávno jsem se dozvěděla o užívání K2. Moje otázka zní: Je možné osteoporózu vyléčit podáním Ca + D3 + K2.

ODPOVĚĎ: Samotný vápník nemá smysl podávat, dostatečně se vstřebá do krve jen pokud je dostatek vitaminu D. Vápník, vitamín D ani vitamin K  osteoporózu neléčí, ale účinně brání zrychlenému odbourávání kosti, které by pří nedostatku minerálů nastalo. Risedronát (nebo jiný bisfosfonát) stejně jako Prolia utlumí nadměrné odbourávání kosti, které je způsobeno jinými faktory, např.  nedostatkem vaječníkových hormonů, nadměrnou funkcí štítné žlázy, ale novou kost také nevytvoří. Prolia ale umožňuje zesilování kosti při fyzickém zatěžování (třeba chůzí). Podobně příznivě působí raloxifen (Evista), který je dostupný  na Slovensku. Do Čech se prý firmě nevyplatí dovážet

 

DOTAZ  pana A.P. Moje maminka velmi špatně snáší lék Prolia podaný injekčně. Má bolesti břicha, trpí nespavostí, nechutenstvím. Kam se obrátit o radu?

ODPOVĚĎ: Prolia (denosumab) ve většině klinických studií vykázalo významné snížení rizika zlomenin v důsledku osteoporózy. Z těchto důvodů byl zřejmě Vaší mamince tento preparát předepsán. Zároveň  je však známo, že po aplikaci se mohou dostavit některé alergické reakce. Proto byste měli především informovat zdravotnické zařízení, které tento lék předepsalo, a to by mělo hledat řešení.

 

DOTAZ  paní M.U. Již několik let se léčím na osteoporózu. Beru ibandronat apotex 150 mg. Brala jsem ho jednou týdně a nyní asi rok jednou měsíčně. Tento lék má dost vedlejších účinků a já mám obavu z jeho užívání dlouhodobě. Dá se nahradit jiným lékem nebo injekcí jednou za půl roku?

ODPOVĚĎ: Bisfosfonát (Bonviva) lze (s úhradou pojišťovny) nahradit injekcí  Prolia (po 6 měsících), pokud pacientka svého lékaře informuje o nežádoucích účincích (např. pálení žáhy  po užití tablety), nebo pokud má pacientka prodělanou zlomeninu, či je nová zlomenina anebo významně klesá hodnota BMD (zhoršuje se výsledek denzitometrie).Z hlediska bezpečnosti takové změny je ale vhodnější vysadit tablety na 6 měsíců, ověřit vyšetřením krve, že je normální remodelace kosti (např. hodnoty CTX jsou v normě) a teprve pak podat Prolia. Trvale je doporučováno užívat vápník (např. 500 mg tbl večer) a vitamin D (800 jednotek denně nebo 5600 jednotek jednou týdně).

 

DOTAZ paní I.M. Je mi 61 roků s diagnózou postmenopauzální osteoporóza, bez fraktur, páteř T score Total -2,8, femur T-score Total -0,7, osteopenie krčku femuru. Prosím o  radu, zda mohu navštěvovat 2x týdně infra saunu. Můj ošetřující lékař mi dal vyhýbavou odpověď.

ODPOVĚĎ: Není znám důvod, proč se sauně vyhýbat, a to  i v případě, že dostáváte léky, které zpomalují úbytek kostní hmoty.

 

DOTAZ paní J.D. Před 2 lety jsem upadla a měla jsem zlomeninu v zápěstí na třech  místech. Po zahojení, při kontrolním Rtg, jsem se dozvěděla, že mám osteoporózu. Lékař mi doporučil užívat kalcium a vitamin D každý den a trvale. Ale slyšela jsem, že se část vápníku usazuje v kloubech a vznikají otoky, tak bych prosila  o radu, co mám dělat.

ODPOVĚĎ:  Zlomenina kosti předloktí  je často prvním signálem osteoporózy. Doporučený vitamin D je pro dobré hojení zlomeniny potřebný. Pokud máte v jídelníčku pravidelně dostatek mléčných výrobků a nemáte zažívací problémy, může užívání dalšího vápníku v tabletách spíše zatěžovat ledviny. Rozhodně se ale může s věkem zhoršovat kvalita kostní hmoty a zvyšovat riziko zlomenin. Osteoporózu lze včas  léčit a riziko zlomenin snížit. Je třeba ale znát příčinu vzniku osteoporózy.  Nemusí to být jen hormonální příčiny (např. nedostatek estrogenů po přechodu). Navštivte proto svého lékaře a požádejte o vyšetření kostního metabolismu a funkce ledvin a štítné žlázy.

 

DOTAZ paní M.V. Základní onemocnění rakovina prsu – invazivní karcinom prsu NST G3. Léčba: chemoterapie, parciální resekce prsu,  ozáření  lineárním akcelerátorem. Při denzitometrickém vyšetření mi byla zjištěna osteopenie. Pan doktor navrhuje okamžitě nasadit léčbu ibandronátem, jelikož byl z jištěn zvýšený kostní metabolismus.  Tuto léčbu jsem zatím  po dohodě s panem doktorem odsunula o půl roku, kdy mi bude provedeno kontrolní denzitometrické vyšetření. Chtěla bych vyzkoušet, zda ten pokles kostní hmoty neodvrátím vlastním přístupem. Bojím se hodně toho, co mi nová léčba může zhoršit (zuby, agresivita k žaludeční sliznici). Jsem stále ještě ve stavu, kdy se po léčbě rakoviny vzpamatovávám (lámou se mi zuby, mám vyrážky, špatné nehty). Prosím o radu.

ODPOVĚĎ: Mohu jen potvrdit, že náhlé snížení produkce estrogenů, ať již operací vaječníků nebo zmíněnou antihormonální terapií, znamená výrazné zrychlení úbytku kostní hmoty. Dietními opatřeními ani fyzickou aktivitou tomu opravdu nelze zabránit. Ověřeným opatřením je léčba přípravky, které buď předejdou aktivaci osteoklastů (tj. buněk, které odbourávají kost),  takovým lékem je Prolia), nebo připravky, které již aktivní osteoklasty odstraní (takovým lékem jsou aminobisfosfonáty – risedronát, ibandronát a další). Rozhodnutí je na Vás. Bez těchto léků ale ztratíte za rok 3 – 5 % kostní hmoty. Žádný ze jmenovaných léků už tuto ztracenou kost nevytvoří (léky dovedou ztrátě jen bránit). Po vysazení inhibitoru aromatázy (zpravidla po několika letech) se pak můžete rozhodnout, zda léky proti osteoporóze  dále brát nebo zkusit jiné způsoby prevence.

 

DOTAZ paní J.S. Prosím o radu, jakým způsobem užívat kalciové tablety. Všude se uvádí, že nejlépe s jídlem. Je toto zapotřebí i v případě, že užívám kalcium ve formě malatu, citratu a biglycinatu? Kalcium užívám na osteopenii a bylo mi doporučeno užívat večer před spaním. Také se uvádí, že není dobré brát kalcium po konzumaci stravy s vyšším obsahem tuku.

ODPOVĚĎ: Kalcium neléčí osteoporózu, ani nemůže zabránit postmenopauzální osteoporóze. Pokud je ve stravě nedostatek vápníku, reaguje na to organismus vyšší produkcí parathormonu, který zvýší resorpci kosti a tím uvolní z kosti potřebný vápník. Typ přípravku vápníku v tom velkou roku nehraje, naopak, nadbytek vápníku (např. jednorázové podání 1000 mg vápníku) tělu škodí. Pro přestup vápníku ze střeva do krve je nezbytný vitamin D. Proto je doporučeno podávat vápník večer (třeba po večeři), aby se předešlo zvýšení produkce parathormonu v nočních hodinách, kdy nejíme. Prokazatelně účinnější nežli vápník jsou zakysané přípravky z mléka, pokud obsahují živé bakterie. Bakterie mohou upravit stav střevní bariéry a zabránit chronickému zánětu (nebo zlepšit jeho  stupeň). Některé bakterie tvoří bílkoviny, které navozují novotvorbu kosti. Jinými slovy, měla byste  vědět, proč a  kolik vápníku opravdu potřebujete jako doplněk k zajištění přívodu vápníku běžnou stravou. Současně je vhodné podpořit vstřebávání vápníku z potravy pravidelným zajištěním příjmu vitaminu D (800 jednotek postačuje).

 

DOTAZ paní L.B. Hledám odpověď na dotaz, jaký je nejvhodnější bederní pás pro maminku, která má při dlouhodobé léčbě kortikoidy osteoporózu. Rtg popisuje  kompresívní fraktury Th10, Th11 a L1, L3, L4. Maminka má bolesti zad, polehává, většinou je na vozíku. Bederní pás ztratili v soukromém pečovatelském zařízení a neurolog, který přijíždí občas do zařízení, je specialistou na demenci. Bylo mi sděleno, že nemají smlouvu s žádným rehabilitačním pracovníkem, a proto je matka i bez rehabilitace.

ODPOVĚĎ: Vhodný bederní pás doporučí a předepíše fyzioterapeut, ovšem tento  pás je vhodný jen  krátkodobě. Pokud se pás používá stále, oslabují se zádové svaly. Osteoporóza navozená glukokortikoidy se dá léčit lékem Forsteo, který tvoří novou kost a sníží bolesti.

 

DOTAZ paní J.K. Prosím o radu ohledně extrakce zubu. Před měsícem mi byl aplikován preparát Prolia, chodím na injekce již druhý rok. Před  časem  mi lékařka vytrhla osmičku. Která mne již delší dobu bolela. Nyní mám, na místě extrakce zánět, čištění rány nepomáhá, tak mi paní doktorka nasadila Dalacin C 300 mg. Stačí tato antibiotická léčba k vyléčení infekce?

ODPOVĚĎ: Po podání Prolia se šúpatné  hojení iéosti popisuje v odborné literatuře vzácně, spíše u pacientů dříve léčených  bisfosfonáty (Fosamax, rissedronát) nebo prednisonem. Pokud vám po vytržení zubu lékařka dala antibiotikum, je to doporučený a účinný postup. Pokud by byly pochybnosti, je  na Stomatologické klinice v Kateřinské ul. 32 poradna pro podobné komplikace.

 

DOTAZ paní J. Je mi 56 roků, mám crohnovu chorobu, už 11 let beru kortikoidy. Jsem od 48 let po celkové hysterektomii. Píchám si již 2 roky hexan na vysoký faktor VIII. Mám ještě hiatovou hernii. Jsem sledována na kostní ambulanci a letos v lednu se mi  zlomil obratel menším nárazem. Denzitometrické vyšetření ukázalo osteoporózu.  Dostala jsem calatrate, magnesium a vigantol 30 kapek týdne. Moje zubní lékařka mne objednala na trhání některých zubů jako prevenci před nasazením léků na osteoporózu, aby nedošlo  k nekróze čelisti. Ráda bych věděla, zda je tento postup správný a zda léčba zatím stačí.  Chtěla bych už začít s nějakou  léčbou, aby se mi osteoporóza nezhoršila. Prosím o odpověď zda uvedený postup  je správný a zda léčba zatím stačí.

ODPOVĚĎ: Pokud jste léčena kortikoidy v dávce 5 mg denně nebo více a máte v páteři hodnotu BMD -2,5 nebo horší, máte nárok na léčení teriparatidem (lék Forsteo). Při tom se tvoří nová a zdravá kost a osteoporóza se skutečně léčí. Při této léčbě nehrozí ani atypické zlomeniny ani osteonekróza čelisti a trhání zubů by bylo zcela zbytečné.

 

DOTAZ paní M.V. Je mi 37 let, před rokem a půl mi byla potvrzena osteoporóza.  Bisfosfonáty jsem netolerovala, byla mi předepsána Prolia, kterou jsem si zatím nenechala aplikovat, mám obavy z nekrózy čelisti. Kromě osteoporózy mám roztroušenou sklerózu, alergie, nově pemfigoid. Na toto onemocnění mi v nemocnici chtějí nasadit kortikoidy, což mi osteoporózu zhorší. Vzhledem k roztroušené skleróze se pohybuji jen na krátké vzdálenosti, což není dobré pro kosti.  Prosím o odpověď, jaké je riziko osteonekrózy čelisti, když mám ústní dutinu i dásně postižené pemfigoidem.

ODPOVĚĎ:   Osteonekróza čelisti je komplikací po vytržení zubu nebo po stomatochirurgické operaci. Pokud takový výkon není plánován, neměla by být léčba přípravkem Prolia spojena se zvýšeným rizikem osteonekrózy. Pokud byste brala kortikoidy půl roku nebo déle a v páteři byla denzitometrická hodnota -2,5 T skóre nebo horší, máte nárok na léčbu teriparatidem (Forsteo), kde komplikace nehrozí a vytvoří se nová zdravá kost. Při této léčbě nehrozí ani zlomenina kyčle  či  obratle.

 

DOTAZ paní  M.J. V lednu  tohoto roku jsem byla poslána svojí gynekoložkou na denzitometrické vyšetření do Affidea Praha s.r.o., Šustova, Praha 11. (byla jsem tam na tomto vyšetření již před 5 lety) a tentokrát mi bylo sděleno, že již mám osteoporózu. Je pravdou, že již asi rok jsem měla bolesti zejména bederní páteře, ale s osteoporózou jsem to vůbec do souvislosti nedávala.U Affidea Praha, s.r.o. jsem přešla do osteoporadny  odkud mě poslali na různá vyšetření s tím,, že se později  domluvíme na léčbě osteoporózy. Mylně jsem se domnívala, že se u mně jedná u počátek osteoporózy, a řekla jsem panu doktorovi, že zatím žádné léky brát nechci, že si to chci ještě vše rozmyslet. Pan doktor mi sdělil, že se u mně nejedná o počátek osteoporózy, ale že jsem ve 3. skupině a že vidí na mém výsledku z rentgenu frakturu žebra, což mě prý řadí dokonce do 4. skupiny .Pan doktor mi chtěl nasadit léčbu bisfosfonáty. Na mé přání, že si léčbu chci ještě rozmyslet, mi  napsal lék caltrate na půl roku, že se ozvu a také že se domluvím se svým zubním lékařem (musel by mi vytrhnout zub moudrosti kvůli léčbě bisfosfonáty).V současnosti se snažím získat informace a studuji si materiály k léčbě této nemoci.Ráda bych Vás požádala o kontakt na lékaře, který by se podívat na všechny moje  nálezy (z denzitometrie, rentgenu atd.) a řekl mi svůj názor na to, jak na tom jsem,a vhodné možnosti léčby pro mne.. Léčba bisfosfonáty mi připadá agresivní. Nejde o to, že bych svému lékaři  nedůvěřovala, jde mi o další názor odborníka, než se do léčby pustím. Je mi 59 let, mým koníčkem je turistika, takže mám hodně pohybu.

ODPOVĚĎ: Pokud Vás na vyšetření do Affieda poslala Vaše lékařka z gynekologie, jistě má představu o možnosti podávat Vám pravidelně hormonální léky (estrogeny nebo kombinovanou hormonální terapii) – samozřejmě, pokud o to stojíte. Hormony (na rozdíl od bisfosfonátů) netlumí novotvorbu kosti a nebrání její obnově. Jsou tedy fyziologickým opatřením, které může několik let po menopauze udržet zdravou kost. Současně ale musím říci, že mi není jasné, proč máte zlomené žebro, v prvních letech po menopauze to není zcela typická zlomenina. Pokud máte možnost  poslat kopie nálezů, mohu se možná lépe vyjádřit.

 

DOTAZ paní P.T.Dobrý den, chci se zeptat na prevenci osteoporózy v mladém věku. Je možné užívat dlouhodobě přípravek Caltrate Plus, kde je mimo jiné 600mg vápníku, pokud mi je 25 let? Dočetla jsem se, že když je vápník normálně ve stravě a je dlouhodobě suplementováno více než 500mg vápníku denně, tak to zvyšuje kardiovaskulární riziko, a proto se nedoporučuje. Jaký na to máte názor? Předem Vám děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ: Díky za zajímavý dotaz. Dostatek vápníku v potravě je důležitý proto, aby organismus nemusel životně nezbytnou hladinu vápníku v krvi udržovat minerálem, který je jinak dostupný jen z kostí. Aby se vápník potravy dostal ze střeva do krve, je nezbytné přiměřené zásobení těla vitaminem D. Vámi zmíněný Caltrate Plus obsahuje v tabletě jen 400 jednotek vitaminu D, což je pro naši zemi nedostatečné, nelze se na to spolehnout. Zásobení vitaminem D lze ověřit stanovením vitaminu v krvi. Pokud je nižší než 50 nmol/l, je to spojeno s nedostatečným přívodem vápníku do krve ze střeva. Pokud takový stav trvá měsíce nebo roky, zvýší se dlouhodobě trvajícím odbouráváním kostí riziko zlomenin. Důležité je dodat, že účinnost vstřebávání vápníku ze střeva klesá s věkem a výrazně klesá po přechodu. Mladému zdravému člověku bych proto užívání vápníku nedoporučil. Na otázku kardiovaskulárního rizika se snažilo odpovědět mnoho studií. Odnesl jsem si z nich poučení, že riziko je zvýšené, pokud se užívají šumivé tablety s obsahem 1000 mg  vápníku a nebo pokud je denní celkový příjem vápníku vyšší než 1,2 gramu (pokud je přitom normální vstřebávání vápníku ze střeva). Je to tedy opravdu tak, jak píšete: u lidí, kteří mají běžný typ jídelníčku, kde je denně alespoň 400 mg vápníku (třeba 10 dkg sýra nebo jeden jogurt), může být dlouhodobé užívání tablety s dalšími 600 mg vápníku spojeno s uvedeným rizikem. Dodávám ještě, že osteoporóza je v naprosté většině situací navozena chronickým zánětem, který je navozen např. nedostatkem estrogenů nebo poruchou složení střevní mikroflóry. Tomu nadbytečný příjem vápníku nezabrání.  

 

DOTAZ R.V. Chtěla bych se zeptat, jak dlouho se mohou dávat injekce Prolia. Nemusí být nějaká přestávka? Mám osteoporózu, asi 8 let jsem brala bisfosfonáty a nyní druhý rok Prolia. Zatím jsem žádnou z lomeninu neměla.

ODPOVĚĎ: Lék Prolia lze (dříve neléčeným pacientům) podávat nejméně 10 let, ale lék se nemá vysazovat. Tak je doporučeno v letos publikovaném stanovisku odborné evropské společnosti (časopis Bone, 1017;105:11-17). Důvodem je zjištění, že po vysazení léku se rychle zvýší resorpce kosti a už v prvním roce je vyšší riziko zlomenin obratlů. Důvod, proč Vám byl doporučen lék Prolia po dlouhodobé léčbě bisfosfonáty, Vám může vysvětlit jen Váš lékař. Převedení bisfosfonátů na Prolia by mělo být ve výjimečných situacích, protože oba léka mají obdobný účinek.

 

DOTAZ paní H. Před 12 lety mi byla zjištěna osteoporóza. Došlo ke tříštivé zlomenině zápěstí, dlouhodobé rehabilitaci (Sudeckův syndrom). Bylo mi 58 roků a od té doby jsem užívala Bonvivu, Calcichew a Vigantol (12 roků). Začátkem tohoto roku jsem při zátěži pozorovala bolest v pravé stehenní kosti. CT vyšetřením byla zjištěna looserova zóna přestavby kosti s hrozící bisfosfonátovou zlomeninou. Nyní jsem 5 týdnů po zákroku - stabilizace dlouhým předvrtaným hřebem, včetně krčku. Byla mi vysazena Bonviva. Užívám Calcichew D3 a Vigantol. Jsem v péči obvodního  lékaže, a protože ani stav bederní páteře není optimální (hodnota BMD  -3,4), mám obavy, co bude dál. Prosím tedy o radu. 

ODPOVĚĎ:  Vysazení  bisfosfonátu bylo správné. Alternativou k operaci může být podávání léku Forsteo, po kterém se stav kosti zlepšpuje a poškození kosti hojí. Tento lék by Vám pojišťovna měla hradit i nyní. Požádajete svého lékaře, aby Vás doporučil na některé z pracovišť, která jsou podáváním léku Forsteo pověřena.

 

DOTAZ paní  J.Z. Dobry den. Vysetrenim na dezitom.mam T-score beder.patere -2,9,proximal.femuru vlevo total -2,6,krcek -3,5,v 33%. Je mi 51let, mam 13 let cron.chorobu. Veskere vitaminy vcetne koloidnich mineralu nemuzu brat, dela mi to zle na streva.Chtela bych jen vedet, v jakem stadiu osteoporozu mam a jestli muzu brat vapnik a vit D.

ODPOVĚĎ: Podle údajů z denzitometrie chybí ve skeletu zhruba třetina kostní hmoty. To může být spojeno s vyšším rizikem zlomenin, zejména až budete starší. Stav kostí se ale může dále zhoršovat, až budete po přechodu. Po stav kostní hmoty je důležitý příjem vápníku ve stravě a zásobení vitaminem D. Při Crohnově chorobě je vstřebávání vápníku i vitaminu D ze střeva do krve zhoršené. Lze proto doporučit opakované kontroly koncentrace 25-hydroxyvitaminu D v krvi. Pokud jsou tyto hodnoty pod 70 nmol/l, je vhodné zvýšení dávek vitaminu D (Vigantol). Vápník a vitamin D však jen zpomalují úbytek kostní hmoty, ale obnovit ztracenou kost nedokáží. Lze toho dosáhnout pouze injekční léčbou Forsteem, kterou by Vám na žádost a doporučení Vašeho lékaře pojišťovna hradila, pokud berete glukokortikoidy (prednizon nebo medrol).

 
DOTAZ: Byla mi zjištěna osteoporoza bederní páteře.Vzhledem k tomu, že mám kalcifikaci pravé ledviny,urolog nedoporučuje léčbu Caltrate ani vigantol.Paní doktorka uvažuje o léčbě přípravkem Prolia,ale já mám z tohoto obavy.Mám chronický zánět slinivky a velmi špatně reaguji na většinu léků.Je prosím ještě nějaká jiná možnost léčby? Děkuji za předem za odpověď.
 
ODPOVĚĎ: Přípravek Prolia tlumí resorpci kosti a tím také uvolnění vápníku z kosti do krve. Pokud je v krvi málo vápníku a jeho jediným zdrojem je potrava, pak je při léčbě Prolia nutné užívat vápník alespoň večer 500 mg (jinak jsou ráno častě křeče svalů). Rozhodnout o nutnosti užívání Vigantolu je vhodné podle hodnoty 25hydroxvitaminu D, který je osvědčeným ukazatelem zásobení vitaminem D. Pokud jsou tyto hodnoty pod 50 nmol/l, je užívání Vigantolu (15 kapek týdně) nejen potřebné, ale nutné. Riziko kalcifikací to nezvýší; hrozilo by to při předávkování vitaminu D. Radit o vhodných lécích je možné jen při znalosti denzitometrického, laboratorního vyšetření a při znalosti příčiny osteoporózy. Dnes dostupné léky (bisfosfonáty nebo Prolia) jsou zdůvodněné jen při prokazatelně zrychleném úbytku kostní hmoty a zvýšeném riziku zlomenin (to záleží i na rodinné dispozici a na ověření již dříve prodělaných zlomenin). U žen v prvních letech po přechodu je vhodnou volbou hormonální léčba.
 
 
DOTAZ: Je mi 63 roků,  chtěla bych si preventivvně  nechat změřit stav svých kostí. Mám na toto vyšetření ve svém věku nárok? O co se mohu opřít v případě opětné záporné odpovědi své lékařky?
 
ODPOVĚĎ: Prosím otevřete si následující odkaz: (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=cz). Zadejte odpovědi ve formuláři (věk, výška, váha, žena…), a pokud Vám vyjde hodnota kolem 7 pro jakoukoli zlomeninu a 2 pro zlomeninu kyčle a pokud nemáte endokrinní onemocnění (např. cukrovku) nebo revmatoidní artritidu, máte skoro určitě zdravé kosti. Pokud vyjde hodnota dvojnásobná, máte riziko zlomenin zvýšené a je třeba pravidelně kontrolovat. Denzitometrie sama o sobě příliš nevypovídá, protože většinu zlomenin mají lidé s normálním nálezem při denzitometrii. K Vaší otázce ale odpovídám, že denzitometrické vyšetření by měla mít alespoň jednou každá žena ve věku 65 let a více. Po přechodu by měla být  denzitometrie, pokud u některého z rodičů byla zlomenina kyčle, nebo pokud žena prodělala jakoukoli zlomeninu, nebo pokud užívá prednison (glukokortikoidy), nebo měla předčasný přechod, nebo má některé z již uvedených onemocnění. Pak je povinností praktického lékaře doporučení na denzitometrii dát.

DOTAZProsím Vás, jaký je váš názor na Zoledronát, kvůli prevenci osteoporozy a prevence rakoviny kostí v důsledku léků - Tamoxifen, Zoladex/ Ca prsu. 

ODPOVĚĎ:  kyselina zoledronová má ověřený účinek i v prevenci osteoporózy, protože v kontrolované studii snížilo její podávání riziko zlomenin i u žen, které měly při denzitometrii jen osteopenii. V České republice ale preventivní podání léku pojišťovna neuhradí. Randomizovaná a dvojitě zaslepena studie účinnosti kyseliny zoledronové kontrolovaná placebem prokázala významné snížení klinických zlomenin obratlů i neobratlových fraktur u žen ve věku ≥ 75 let; snížení rizika. Před podáním infuze musí být pacient dostatečně hydratován a doporučuje se podat 1 g kalcia a zkontrolovat funkce ledvin a sérovou koncentraci vápníku a zásobení vitaminem D. To je zvlášť důležité u pacientů, kteří užívají diuretika nebo léky, které mohou významně ovlivnit funkci ledvin. Po 3 letech sledovaní se relativní riziko zlomeniny obratle při léčbě kyselinou zoledronovou snížilo oproti kontrolám o 70 %.  Relativní riziko klinické zlomeniny obratle pokleslo o 77 %. Léčba se osvědčila i u žen s karcinomem prsu, léčených antiestrogeny. Účinnost jednorázově podané infuze kyseliny zoledronové může přetrvávat až 5 let. Po infuzi kys. zoledronové a také po perorálním podání všech aminobisfosfonátů se může zdravotní stav pacienta komplikovat reakcí akutní fáze (častěji po intravenózní aplikaci, než při užívaní tablet). Až středně závažné příznaky (horečka, bolesti svalů a kloubů) po podaní kys. zoledronové se uvádějí u 45 % pacientů. Většina příznaků vymizí do 3 dnů. Po druhém opakování infuze byla reakce akutní fáze u 6,6 % žen a po třetím podání u 2,8 % žen. Tíži příznaků lze snížit podáním paracetamolu 1000 mg nebo ibuprofenu 400 mg do 4 hodin po podání infuze a pak opakovaně po 6 hodinách po dobu 3 dnů od infuze. Závažné nežádoucí projevy podání kys. zoledronové (atypické zlomeniny a osteonekróza čelisti) jsou velmi vzácné.

 

DOTAZ: Panu I.Z. je 63 roků, dosud aktivně sportuje, před 2 lety mu při příležitosti  vyšetření  bolesti zad byla zjištěna snížená kostní denzita - hodnota v  oblasti osteopenie. Po dvou letech se hodnorta BMD zhoršila o 5 %,  lékař  předepsal  Ibandronat, avšak pan I.Z. se dočetl  o účinnějších lécích a domnívá se, že by léčbu  urychlily (Forsteo). Chtěl by tuto léčbu  i za cenu, že by si  ji   sám hradil.

ODPOVĚĎ: Výsledky měření denzty minerálu (BMD), které uvádíte, skutečně nedovoluji stanovit diagnózu osteoporózy tak, jak to požaduje úhradová vyhláška  zdravotní pojišťovny. Zdravotní pojišťovny nehradí farmakologickou prevenci osteoporózy ani u žen po přechoodu. Léky jsou hrazeny, jen pokud je hodnota BMD  v bederní páteři horší nežli 2,5 T-skóre, tedy pokud se kostní hmota sníží zhruba o čtvrtinu, nebo pokud dojde ke zlomenině. Pro Vás je dobrou zprávou, že pokles hodnot BMD o 5 %  za dva roky není průkazem osteoporózy ani průkazem skutečného zhoršování stavu kostí; může jít jen o nepřesnost měření přístroje. Ibandronat je lék ze skupiny na trhu dostupných aminobisfosfonátů, které skutečně jen zpomalují (ale nezastavují) růst rizika  zlomenin s věkem. Forsteo Vám nedoporučuji, protože tento lék lze podat jen jednou v životě. Máte před sebou ještě  mnoho let, a pokud byste někdy později měl opravdu špatné kosti a zlomeniny, byl by tento - vpodstatě jediný účinný lék již neopakovatelný. Také doporučuji opatrnost s užíváním vitaminu D. Vitamin D ani vápník osteoporózu neléčí, jen jich nesmí být nedostatek.  Na denzitometrické vyšetření a konotrolu krve choďte na stejné pracoviště jednou za rok, každý denzitometr dává  jiné výsledky.  Aminobisfosfonáty berte, pokud v krvi budou hodnoty CTX zvýšené. A tyto léky nevysazujte, pokud se o tom neporadíte s lékařem. Výsledky denzitometrie nepřeceňujte, mají poměrně velkou variabilitu a spolehlivě lze hodnotit až trend výsledků během 3 - 5 let.

 

DOTAZ paní E.M. : Byla u mne zjištěna  osteoporóza v bederní páteři L4 -3,5 SD. Zajímalo by mne, zda mi hrozí nekróza čelisti v případě, že mám 2 roky vhojený implantát a měla bych začít s léčbou Prolia. Další zavedení 2 implantátů mě čeká, jsem před rozhodnutím, zda je podstoupit. Zatím jsem Prolii nebrala. Za jakou dobu po  zákroku můžu začít s léčbou osteoporózy.

ODPOVĚĎ doc. MUDr. Víta ZIKÁNA, Ph.D. : V případě větších zubních zákroků (např. extrakce zubu) je při léčbě bisfosfonáty nebo denosumabem (Prolia) dokumentováno vyšší riziko rozvoje tzv. osteonekrózy čelisti. Toto riziko je zejména u onkologických pacientů, kteří užívají vysoké dávky bisfosfonátů (podávají se nitrožilně) nebo denosumabu (Prolia, ve vyšším dávkování se užívá Xgeva), nebo u pacientů,kde jsou přítomny další rizikové faktory (např. léčba glukokortikoidy, antiangiogenní léky, diabetes mellitus, špatná ústní hygiena, ad.). U pacientů s osteoporózou se užívají nízké dávky antiosteoporotických léků a riziko osteonekrózy je jen mírně zvýšené oproti lidem, kteří tyto léky neužívají. Vliv antiosteoporotické léčby na implantáty není zatím dobře dokumentován. V případě implantace zubu může hrozit jeho nepřihojení. Pokud plánujete implantaci zubu, doporučil bych k léčbě osteoporózy spíše tabletovou formu slabšího bisfosfonátu (např. Risedronat). V případě léčby silnějším antiremodelačním lékem, např. denosumabem (Prolia) může být riziko vyšší. Léčba Prolia navíc nesmí být přerušena.  Léčbu je optimální začít až po zhojení implantátu (několik měsíců). Rozhodnutí o léčbě osteoporózy (zahájení, typ léčby) ale musí vycházet i ze zhodnocení rizika zlomenin (nestačí pouze denzitometrické vyšetření,  je nezbytné posoudit i další rizikové faktory).  Ideální stav je, pokud se o dalším postupu přímo domluví osteolog s vaším stomatologem.

 

DOTAZ paní H. V lednu mi byla aplikována inj. Prolia, zpočátku jsem měla problém s vyprazdovanim, sice prujem, ale s velkými problémy se vyprazdnit, postupem času ale mám trvalé bolesti břicha, nadýmání a k tomu ještě bolesti zad. Je možné, že to jsou vedlejší účinky a zda pokračovat v léčbě. Další inj. bych měla dostat v červenci. Před dvěma lety mi byla také podána, ale to se hned po první aplikaci přerušilo, měla jsem časté záněty močového měchýře.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.Jana ŠTĚPÁNA,DrSc.: Obtíže, které uvádíte (nadýmání, bolesti břicha) může navozovat také vápník. Prosím, zvažte, že Prolia se nemá už nikdy vysazovat. Pokud je podání injekce spojeno s novými zdravotními problémy, je lépe včas lék přestat brát. Rozhodování ale záleží také na důvodech nasazení Prolia a na výsledcích vyšetření krve před podáním další injekce. To bohužel nemohu posoudit.

 
 
DOTAZ paní M. Prosím Vás, mám osteoporozu, je bezkofeinová káva uplně v pořádku? Přečetla jsem, že kofein ubírá vápník, tak snad  bych přešla na bezkofeinovou.Děkuji za odpověd.
ODPOVĚĎ doc.MUDr.Víta ZIKÁNA,Ph.D.: Negativní vliv kofeinu na zdraví kostí není jednoznačně potvrzen.  Kofeinová káva do 3 šálků denně pravděpodobně neškodí. V případě dlouhodobého častějšího pití kávy (více než 5-10 šálků denně) se může více vápníku ztrácet močí. V případě současného nízkého příjmu vápníku ve stravě a nedostatku vitaminu D se tak vytváří více hormonu příštítných tělísek (parathormonu), který zvyšuje odbourávání kostí.
 
 
DOTAZ paní M.H. Dnes jsem se od paní doktorky v osteologické poradně dozvěděla,že se mi zhoršila denzitometrie a jsem v pásmu osteoporozy místo osteopenie,kde jsem byla při minulém vyšetření před rokem.Bojí se mi předepsat Bonvivu,protože jsem nyní měla problém s dásněmi, po nasazení nového můstku jsem měla aseptickou nekrozu pod zbroušeným zubem, tu mám již ale zaléčenou. Přečetla jsem si, že na Slovensku je k dostání Evista, která může nahradit Bonvivu a nemá vedlejší účinky na dásně. Je možné si ji nechat předepsat a Rp.podat v lékárně na Slovensku? Nebo užívat něco jiného místo Bonvivy nebo Risendronátu?
 
ODPOVĚĎ doc.MUDr.Víta ZIKÁNA,Ph.D.Lék Evista (raloxifen) není v současné době v ČR dostupný, ale pokud váš lékař nemůže zvolit jinou variantu léčby (jsou jednoznačně zdůvodněna rizika léčby), tak může požádat o úhradu léčby Evistou revizního lékaře příslušné zdravotní pojišťovny. Lék je dostupný na Slovensku, recepty zde platí, ale je nutné léčbu plně uhradit. Riziko osteonekrózy je při dávkování bisfosfonátů (Bonviva, risedronat) obecně nízké, mohou ho ale zvyšovat další rizikové faktory (např. současná léčba některými léky jako jsou glukokortikoidy nebo onemocnění, např. cukrovka). Rizika léčby musí posoudit váš lékař.

 

DOTAZ paní M.G. Bývam na Slovensku a chcela by som vedieť kde môžem kúpiť “súl stroncia”. Ďakujem.               

ODPOVĚĎ doc.MUDr.Víta ZIKÁNA,Ph.D.: K léčbě osteoporózy se dříve omezeně užíval stroncium ranelát, léčba je vázaná na lékařský předpis. V současné době se tato léčba téměř nepoužívá vzhledem k vysokému riziku nežádoucích účinků a nízké účinnosti léčby.

 

DOTAZ paní D.  V 11.2018 mi bola podana prva injekcia Prolie.2 dni som mala bolesti celuste, ucha.Reumatolog suvislost s Proliou vylucil.V 5.2019 mi bola podana druha davka. Vsimla som si vacsie problemy so zubami, narast kazov, za 2 dni sa mi odlomilo z 3 zubov.Neviem, ci to moze mat suvislost s injekciami Prolia,alebo mam hladat dovod niekde inde.Uzivam aj Ca,D vitamin.Dakujem za nazor.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.Jana Štěpána, DrSc.: Prolia opravdu nepoškozuje zuby ani čelist. V prvních dnech po aplikaci léku se ale může snížit hladina vápníku v krvi a může to navodit křeč svalů (např. kolem úst). Proto užíváte pravidelně denně večer 0,5 g vápníku.  

 

DOTAZ paní Magdaleny: Moc mě zajímá, zda je vůbec možné  (a nepříliš rizikové) při osteoporóze zredukovat hmotnost. Bývala jsem velmi štíhlá, i po porodu (tehdy jsem měla 57 kg/160 cm, léta jsem se pak držela kolem 55 kg). V dívčích letech jsem po stresové situaci doma prošla epizodou mentální anorexie, ale zvládla jsem to, nikdy jsem se nedostala pod 45 kg. Později jsem neměla poruchy příjmu potravy, jedla jsem dost, nijak jsem se neomezovala, spíš naopak, přesto jsem netloustla. Ale po menopauze nastal sice pozvolný, ale lineární vzestup hmotnosti, takže od svých 51 let jsem do dnešních 65 přibrala skoro 20 kg. Skokový nárůst byl v 57 letech, podařilo se mi shodit 5 kg, ale pak už to šlo nezadržitelně, nejvyšší hmotnost byla 75 kg, současná je 72 kg.Měla jsem už hraniční lipidy a začal stoupat tlak. Osteoporózu mám diagnostikovanou, dostávám injekce Prolia. S kilogramy navíc mi není dobře, nic mi nesluší, bolí mě kolenní klouby a jsem depresivní. Ráda bych zredukovala 15 kg - samozřejmě postupně a s tím, že moje výživa bude pestrá a budu se pohybovat, už jsem začala s chůzí a plaváním a zbavila se 3 kg. Ale slyším varování, že v mém věku a s osteoporózou bych se s nadváhou mkěla smířit a v žádném případě nejít pod 70 kg. Jsem ale nešťastná. Dosud pracuji, měla bych mnoho atvit, ale mám zábrany jít mezi lidi. Prosím, poraďte mi. Děkuji za Váš čas.
ODPOVĚĎ prof. MUDr. J.Štěpána, DrSc.: Váš dotaz je oprávněný, nadměrná ztráta hmotnosti je spojena s poklesem denzity kostního minerálu. Platí to ale pro ztrátu hmoty u nemocných osob. Vy jste zdravá, a pokud se rozhodnete redukovat váhu třeba na 65 -60, kostí neohrozíte. Zvláště když to bude spojeno s vyšší fyzickou aktivitou. Svalová hmotnost a výkonnost je pro kosti mimořádně důležitá.

 

DOTAZ  paní L.N (54 let): Dobrý den, chtěla bych vás požádat o radu ohledně léčení osteoporózy. Po čtyřech letech léčení denzitometrie stále ukazuje špatné výsledky. Léčím se na revmatologii, beru 1x měsíčně ikametin, kalcium a vigantol. Zařazuji do jídelníčku ryby, zeleninu a mléčné výrobky a chodím 5 km denně. Mám stále bolesti páteře. Nevím, zda by mi pomohla změny léčby. Ráda bych se vyvarovala předčasným zlomeninám. Moje maminka jich měla již několik. Proto se na Vás obracím o radu a pomoc. 

ODPOVĚĎ  doc.MUDr. Víta Zikána, Ph.D.: Lék ikametinem, který patří do skupiny aminobisfosfonátů, vede ke zpomalení úbytku kostní hmoty tím, že se blokuje činnost buněk, které jsou odpovědné za odbourávání kostní hmoty (tzv. osteoklastů). Léčba tedy brání úbytku kostní hmoty, ale nedochází ke stimulaci tvorby nové kosti. Při této léčbě se může mírně zvyšovat kostní denzita (narůstá mineralizace kosti), zejména v prvních 2-3 letech léčby, a v dalších letech kostní denzita stoupá jen mírně nebo se nemění. Za neúspěch (neúčinnost) léčby považujeme až stav, kdy kostní denzita významně klesá nebo dochází k novým osteoporotickým zlomeninám . Neúčinnost léčby může mít řadu příčin, např. nedostatek vitaminu D a nízký příjem vápníku nebo špatné vstřebávání samotného léku (nedodržení postupu užívání léku,  střevní onemocnění s poruchou vstřebávání). Z vaší otázky vyplývá, že dodržujete doporučená opatření pro prevenci úbytku kostní hmoty (správná výživa, dostatek pohybu). Pokud tedy při léčbě nedochází k dalšímu poklesu kostní denzity, léčba pravděpodobně působí. Jako další pomocné kritérium pro zhodnocení účinnosti léčby může lékař provést odběr krevního vzorku a hodnotit hladiny tzv.  kostních markerů, které by měly při léčbě ikametinem klesat. Pokud jste dosud neprodělala zlomeninu, kostní denzita neklesá a kostní markery nejsou zvýšené, je vaše riziko prodělat osteoporotickou zlomeninu pravděpodobně nízké. V případě již prodělané osteoporotické zlomeniny nebo přítomnosti dalších rizikových faktorů (např. léčba kortikoidy) je riziko prodělat osteoporotickou zlomeninu vysoké. V tomto případě je možné zvažovat užití osteoanabolické léčby teriparatidem, která podporuje tvorbu nové kosti a může tak významně snížit riziko osteoporotických zlomenin. Tato léčba je ale v současné době limitována řadou omezení ze strany úhrady plátci zdravotní péče.  Rozhodnutí, zda změnit léčbu, je komplexní,  váš ošetřující lékař změnu léčby musí zvažovat vždy v kontextu dalších rizikových faktorů osteoporózy a zlomenin, vyvolávajících příčin osteoporózy nebo nežádoucích účinků léků. Bolesti zad mají často příčinu v dalších změnách, např. jsou časté při skolióze a změnách meziobratlových destiček nebo při rozvoji artrózy.

 
DOTAZ paní J.D.: Je mi 67 let a při vyšetření CT hrudní páteře nález zněl: osteoporóza v celém rozsahu. Následně jsem šla ma denzitometrii, kde mám tyto výsledky: páteř T-score -1,7 Z-score 0, pravý femur T-score -2,0 Z-score -0,9. Může to tak být?Dále ještě uvádím vyšetření v minulých letech:
62 let páteř T score -2,0 Z-score -0,6
65 let páteř T score -1,5 Z-score +0,1
62 let femur T score -1,7 Z-score -0,8
65 let femur T score -1,5 Z-score -0,5
Mohlo dojít k takovému zlepšení? Na můj dotaz mně bylo odpovězeno, že je to divné. Stravuji a pohybuji se stále stejně. Vyšetření bylo prováděno stále na stejném přístroji MEDIX90 a stejném pracovišti. Mohu výsledkům věřit?

ODPOVĚĎ prof.MUDr. J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Od 62 do 67 let máte v páteři T skóre -2,0; -1,5; 1,7. Ve femuru to je: -1,7; -1,5; -2,0. Zlepšení výsledku v bederní páteři je zcela obvyklé, protože hodnota minerálu je s věkem stále více zkreslována výrůstky na obratlích (degenerativní změny hodnotu BMD navyšují). Naproti tomu v kyčli se nález nemění, resp. s věkem pomalu hodnota minerálu klesá. Kolísání výsledků je také výrazem toho, že měření v páteři má chybu kolem 3 %, v kyčli až 5 %, podle toho, jak Vás laborantka polohuje. Při vyšetření pomocí DXA (denzitometrie) tedy osteoporózu nemáte. To ale nevypovídá o riziku zlomenin. Dvě třetiny lidí se zlomeninou mají na denzitometrii normální nález. Při vyšetření pomocí CT u Vás zřejmě hodnotili kvalitu obratlů, hlavně úbytek trámčité kosti a vizuálně to posoudili jako prořídnutí. Na osteoporózu by ale mohli soudit až při vyhodnocení množství minerálu. Pokud jste ještě neprodělala žádnou zlomeninu a pokud bude nález při denzitometrii kolísat kolem hodnot -2, spoléhejte na prevenci úbytku kosti pohybem a stravou.

 

 DOTAZ paní M.R.:  Našla jsem si vaše stránky Liga proti osteoporoze a chtěla bych napsat dotaz panu Prof. MUDr.Jan ŠTĚPÁNovi, DrSc., ale nevím jestli ještě v současné době odpovídá na dotazy: Před půl rokem mi diagnostikovali toto onemocnění, je mi 38 let a zatím v osteoporadně se s takovým případem ještě nesetkali. Mám sekundární osteoporózu, ale zatím není zjištěno,proč se to stalo, ale děje se to nějak rychlým tempem.   Byl mi předepsán bisfosfonát, ale nechci ho brát. Ráda bych se dozvěděla zkušenosti a informace od někoho v nízkém věku, kdo tímto onemocněl. Jsou mezi Vámi i mladší ročníky?
Děkuji velice za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Opravdu z dopisu nevím víc, než že Vám ve 38 letech diagnostikovali osteoporózu. Léky potřebujete, pokud je prokázáno onemocnění s vysokým rizikem zlomenin. Léky ale volíme tak, aby včas odstranily příčinu úbytku kostní hmoty. Tuto příčinu u Vás neznám a nemohu se k diagnóze vyjádřit. Pokud máte nízké hodnoty T-skore (kolem -2,5), může to být způsobeno malým objemem obratlů. Štíhlé a drobné ženy mají menší obratle a proto mají při denzitometrii v obratli celkově méně minerálu, než velké ženy. Samotná hodnota T-skóre není důvodem pro zahájení léčení. Vhodnost léků je vhodné ověřit vyšetřením krve a průkazem vysoké osteoresorpce. Ale pokud není známa příčina nízké kostní hmoty, je podání bisfosfonátů ve 38 letech otazné. Pokud si budete přát moje stanovisko, napište mi hodnoty zjištěné při denzitometrii, ale také věk, jestli někdo z rodičů rodiče měl zlomený kyčel, jestli máte pravidelný cyklus, kolik měříte a vážíte, jaké léky užíváte, jestli jste fyzicky aktivní.

 

DOTAZ pana A.P.: Mojí mamince je od roku 2015 aplikována injekce Prolia v souvislosti s osteoporózou. V poslední době si stěžuje na bolesti zubů a čelistí a svědění kůže po celém těle bez vnějších projevů. Ani zubní lékař, ani kožní lékař při vyšetření nic nediagnostikovali až na občasné vřídky v ústech. Může to mít spojitost s Prolií ?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA,DrSc.:  Po podání Prolia se bolesti zubů nepopisují, lék ale zvyšuje riziko infekcí, zejména kůže. Popisovala se také větší citlivost kůže na sluneční záření. Bohužel nemohu ani doporučit k ověření příčiny popisovaných obtíží vysazení léku, protože by se tím významně zvýšilo riziko zlomenin obratlů. Poraďte se o možnosti kratším přerušení aplikace Prolia s lékařem, který lék předepisuje.

DOTAZ paní M.L.:  5 let se léčím s osteoporózou, užívám Caltrate, D3,Vigantol a lék Alendrogen.Byla jsem již 2 krát na vyšetření DXA v březnu loňského roku,  výsledky byly stejné jako rok předtím, nezhoršující se. Mám dotaz ohledně zavedení zubních implantátů, pro implantaci prý vadí léky, které patří do skupiny Bisfosfonátů.Je nějaký lék pro moji léčbu, který neobsahuje Bisfosfonáty?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.:  Bisfosfonáty (tedy i Alendrogen) kostní hmotu nezvyšují, ale zpomalují její úbytek. Tomu odpovídají i výsledky měření DXA u Vás. Nežádoucí účinky na čelist jsou vzácné (nekróza čelisti může nastat při nedostatečném ošetření rány, kde zbyde štěp kosti), ale jako problém se také uvádí nemožnost pozdějšího vynětí implantátu, pokud by to bylo potřeba. Lék Evista, který kost chrání lépe než bisfosfonáty a riziko zlomenin snižuje obdobně, odmítá zdravotní pojišťovna hradit; lék je k dispozici jen z dovozu, nebo se musí koupit v zahraničí. Liga se snažila stanovisko ministerstva zdravotnictví zvrátit, nebyla vyslyšena. Při stomatochirurgii nemá nežádoucí účinek také lék Forsteo, ten ale pojišťovny povolují jen zcela výjimečně.

 

DOTAZ paní E.D.: Už aspoň 15 let se léčím kortikoidy (Medrol) a mám revmatoidní artrirtidu a diagnostikovanou i osteoporozu. Je mi 73 let. Zatím nemám zlomeninu, ale zmenšila jsem se o 10 centimetrů. Mám brát Bonvivu, nebylo by lepší něco méně agresivního na žaludek a střeva? Měla jsem už dvakrát zánět střev a silné průjmy, diagn. divertikulitida, a jednou ležela na infekčním v nemocnici s totálním rozhašením střevní flory antibiotiky:  clostridie dificile.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Pokud je Vaše výška horší o 10 cm, je nezbytné ověřit stav všech obratlů. Pokud je denzitometrem prokázána osteoporóza, je u pacientů užívajících kortikoidy lékem první volby teriparatid (Forsteo). Tento lék může revmatolog zajistit v některém z pracovišť, kde je lék podáván bez doplatku. Pokud si budete přát, Liga Vám poradí, kam se obrátit. Bonviva není pro léčení tohoto typu osteoporózy registrována, odmítněte ji, není pro Vás vhodná.

 

DOTAZ paní M.L.:  Mám být léčena lékem Prolia, prodělala jsem před lety trombózu v pravé dolní končetině. Nebude mít tato léčba vliv na trombózu? Prosím ještě o druhý dotaz: plánují zubní implantát,  mohu ho podstoupit při léčbě? Děkuji za odpověď.M.L.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Prolia nezvyšuje riziko trombózy. Vytržení zubu může být u pacientů užívajících Prolia komplikováno a stomatolog zpravidla výkon kryje antibiotikem. Doporučuje se trhání zubu provést půl roku po posledním podání Prolia. Vy Prolia zatím neužíváte a není tedy důvod k obavě. Implantáty se při léčbě přípravkem Prolia velmi pevně vhojují. Pokud by bylo potřeba implantát odstranit, může to být pro stomatologa obtížné. Váš stomatolog to jistě z praxe zná a kvalifikovaně se rozhodne.

 

DOTAZ paní J.P.: Je mi 60 let. Jsem léčena 4 roky injekcemi Prolia, užívám k tomu Vigantol 5 kapek 2x týdne a kalcium. Výsledek v lednu 2020 na měření byl nárůst celkově 12%, osteoporoza v bederní páteří T score -2,5, bez rizika nizkotraumaticke zlomeniny. Poté byla Prolia vysazena a aplikován Ibandronic 3mg nitrožilně. Na tuto injekci jsem měla silnou alergickou reakci, proto jsem se telefonicky s lékařkou dohodla (navíc v čase koronaviru byly ordinace zavřené), že další léčbu odložíme. Počátkem dubna došlo k zlomenině 5 bedernich obratlů. Po všech vyšetrenich jsem nyní podstoupila vertebrogenni plastiku. Dle vyjádření ortopedů mám extrémně křehké kosti. Léčba bisfofonaty prý toto způsobuje. Zároveň užívání vápníku způsobilo, ze se neusazoval v kostech, ale vytvářel kalcifikace např. ve štítné žláze, plicích atd., zejména ale v cévách, které ztratily pružnost. Celkový krevní obraz je normální včetně hodnoty vápníku, s ničím jiným se neléčím. Byla mi doporučena změna léčby. Vzhledem k zlomeninám, které jsem teď prodělala, a související bolesti mám strach z další léčby i neléčby. Předem mnohokrát děkuji za vaši radu.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.:  Mnohočetné zlomeniny obratlů, které u Vás nastaly, jsou známým a velmi obávaným důsledkem vysazení léku Prolia. Typicky vznikají už do půl až jednoho roku po vysazení léku. Při podávání Prolia se totiž množství kosti nemění (netvoří se nová kost), ale pouze se zvyšuje tvrdost kosti. Lék ale současně tlumí novotvorbu (obnovování) kosti. Proto je doporučeno NIKDY podávání Prolia nepřerušovat. Lék se nemá vysazovat, ani pokud se T skóre upraví do zcela normálních mezí. Zlomeninám po vysazení Prolia nezabrání podávání jiných antiresorpčních léků. Povinností lékaře je hned zajistit lék, který obnoví kvalitu kosti (Forsteo). Zlomeniny už ani Forsteo neodstraní, ale zabrání dalším zlomeninám. Je mi opravdu líto, že musím tuto informaci podat tak tvrdě. Bohužel asi potřebný lék bude muset povolit revizní lékař Vaší zdravotní pojišťovny. Přál bych Vám, aby to bylo co nejrychleji.

DOPLŇUJÍCÍ DOTAZ PANÍ  J.P. Velmi děkuji za rychlou a naprosto srozumitelnou odpověď. Po peripetiích se zlomeninou obratlů v čase koronaviru, kdy mě prakticky odmítali ošetřit, mě velmi  překvapilo, že  renomovaný odborník je ochotný se zabývat jedním případem. Opravdu mnohokrát děkuji. Přesto ale si dovolím požádat o doplnění obdržených informací  Vzhledem k tomu, že internetový formulář, do kterého jsem zadávala svůj dotaz je pouze formulářem, nenapsala jsem všechno a dovoluji si takto upřesnit mou poněkud nestandardní situaci:
1. Po zlomenině mých obratlů (nutno podotknout, že se lámaly postupně, nejprve 2 a pak 3, i když v krátkém časovém intervalu) a bolestech, které tento stav provázely, jsem volala své ošetřující lékařce s prosbou o radu (co dělat, aby lámání obratlů nepokračovalo?) . V té době jsem již měla vysazenou Prolii a v lednu aplikovaný Ibandronic, z něhož jsem zkolabovala. Po zprávě o mých zlomeninách lékařka rozhodla 4.5. o znovunasazení Prolii s tím, že za tento  lék na půl roku zamezí dalším zlomeninám a má i analgetické účinky. Operace - vertebrogenní plastika proběhla pak po všech vyšetřeních (byl vyloučen i myelom)  5.6. Nyní jsem tedy opět "léčena"  Prolií. Minulý týden mě moje lékařka navštívila (ještě jsem neměla od Vás odpověď) a navrhla další postup: pokračovat v podávání Prolie a sledovat kostní markery lomivosti kostí.
2. Po přečtení Vašeho e-mailu jsem s tím, že přece jen existuje "nějaká naděje" vyhledala informace o léku Forsteo na vašich webových stránkách. Je zde kromě jiného uvedeno: Léky zvyšující množství kostní hmoty (anabolické léky). V České republice je dostupný jednak přirozený parathormon, jednak teriparatid, který je účinným fragmentem přirozeného parathormonu. Lék se podává injekčním perem, podobně jako insulin. Dávka dvaceti tisícin miligramu teriparatidu denně postačuje k tomu, aby se během 18 měsíců významně zvýšilo množství zdravé kostní hmoty, a proto při léčbě velmi významně klesá riziko nových obratlových i neobratlových zlomenin. Po vysazení léčby se získaná kostní hmota musí udržovat některým z léků, uvedených v předchozích odstavcích. Anabolická léčba teriparatidem nebo parathormonem je nákladná a v České republice ji schvaluje komise. Na léčbu má nárok každý pacient s osteoporózou léčený glukokortikoidy (prednison v denní dávce 5 mg nebo více) po dobu nejméně 6 měsíců. Léčba je také dostupná pacientům s BMD -3 T skóre nebo horším a dvěma zlomeninami obratlů, pokud není úspěšná dosavadní alespoň dvouletá jiná léčba. Léčba není možná, pokud pacient prodělal nádorové onemocnění, byl ozařován nebo trpí kostní nemocí jinou než osteoporózou. Při osteoanabolické léčbě je nezbytné zajistit doporučený příjem vápníku kolem 1 g denně (s výhodou v potravě, mléčné výrobky) a vitaminu D (800 jednotek denně)...
Před 12 lety jsem prodělala karcinom prsu a byla léčena hormonálně (určitě předčasná menopauza přispěla k mé osteoporóze) a ozařována. Léčba byla úspěšná, v současné době neberu žádné léky ani nechodím na žádné kontroly, po 10 letech jsem "zdravá". Domnívám se, že ozařování a léčba zmiňovaná v textu se týká přímo a jen onemocnění kostního skeletu.
V žádném případě nechci zneužívat Vaší laskavosti, ale po upřesnění mé situace si dovoluji poprosit ještě jednou o stanovisko k  2 podotázkám vztahujícím se k předchozímu:
1. Doporučujete za situace, kdy mi opět byla aplikována Prolia (předtím jsem byla léčena 5 let, než lékařka rozhodla o její vysazení) její vysazení a nasazení léku Forsteo?  (Upřímně se domnívám, že v pozadí lékařské volby předepisovaného preparátu jsou zájmy zdravotních pojišťoven).
2. Je lék Forsteo možné předepsat i v případě, že jsem prodělala v minulosti onkologické onemocnění (karcinom prsu) a byla ozařována?
Ještě jednou se omlouvám a předem děkuji za drahocenný čas věnovaný mým problémům.
 
ODPOVĚĎ prof.dr.J.Štěpána: Děkuji za zaslání doplněných údajů. Budete stále užívat Prolia, bude lék účinně tlumit remodelaci kosti. Ale i nadále buďte velmi opatrná, protože obratlová těla, ošetřená vertebroplastikou, už nejsou pružná. Při nárazu zdravého obratle do cementového bloku se může zdravý obratel poškodit.Podle nové vyhlášky lze (bez mimořádné žádosti o souhlas pojišťovny) předepsat Forsteo u žen s postmenopauzální osteoporózou po selhání předchozí minimálně 2 roky trvající a spolehlivě dokumentované antiresorpční léčby u nemocných s T-skóre bederní páteře nebo proximálního femuru či krčku femuru (při nemožnosti měření v oblasti bederní páteře) menší nebo rovno -2,5 SD a zároveň s více než jednou zlomeninou obratlových těl v anamnéze. Určitě by to byla možnost, jak u Vás zlepšit kvalitu kostní hmoty. Poraďte se o tom s Vaším lékařem. Pokud u Vás nebylo ozařování před 12 lety cíleno na skelet a už 12 let jste zdravá, není podání Forstea kontraindikováno.

 

DOTAZ paní V. Dobrý den, Státní ústav pro kontrolu léčiv uvádí riziko zlomenin femuru při léčbě bisfosfonáty (zde http://www.sukl.cz/file/69945). Proč se tedy stále předepisují, když je to jen vytloukání klínu klínem a navíc každodenní podávání kalcia vede ke kalcifikaci (nejen) tepen a tím zvyšuje riziko infarktu či mrtvice?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: V uváděném riziku jde o atypické zlomeniny, nebo spíše zlomeniny, jejichž vznik je podmíněn poškozením kvality kosti po podávání léku. Může jít o atypické zlomeniny kyčle, ale také o atypické zlomeniny jiných kostí. Toto riziko se uvádí zejména u pacientů s metastázami nádorů do kostí, kteří dostávají velmi vysoké dávky bisfosfonátů nebo v krátkých intervalech aplikují denosumab. U pacientů s osteoporózou jsou dávky těchto léků mnohem nižší a vyšší riziko je hlavně v situacích, kdy je obnovování kosti (remodelace) už utlumeno jinými léky (např. kortikoidy) nebo jinými chorobami (např. diabetem). Některé bisfosfonáty (např. risedronát) se v kosti hromadí pomaleji než silné bisfosfonáty a riziko zlomenin je při jejich užívání zanedbatelné. Ve prospěch bisfosfonátů svědčí také to, že jejich vysazení není spojeno s rizikem mnohočetných zlomenin obratlů, jako je tomu u denosumabu. SUKL tedy oprávněně zachovává bisfosfonáty na trhu. Bohužel ale SUKL neumožňuje farmakologickou prevenci osteoporózy, která je běžná v ostatních státech Evropy (vč. Slovenska) a dávala by větší smysl, než léčení při vysokém riziku zlomenin. Pokud jde o vápník, ten snad dnes už nikdo nepodává ve vysokých dávkách. Půlgramové tablety podané večer zajišťují, že během noci neklesne hladina vápníku v krvi, a proto se nezvýší uvolňování potřebného vápníku z kostí. Tyto nízké dávky nenavozují kalcifikace.    

 

DOTAZ paní H.K.: Chci se zeptat,  proč se lék Forsteo může brát jen dva roky. Je to z důvodu, že by pojištovna déle lék neproplácela. Mohl by si pacient lék Forsteo třeba po uplynutí dvouleté doby léčby s Forsteem lék třeba sám hradit?

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Důvodem pro omezení aplikace přípravku Forsteo na 2 roky je bezpečnost léčby. Rozhodnutí vydala Evropská agentura na základě klinických zkoušek při registraci léku. V preklinických studiích se u rostoucích laboratorních potkanů při dlouhodobém podávání léku zjistil kostní nádor. Proto se lék nesmí dávat rostoucím děte  ani lidem po ozařování skeletu.  U milionu lidí, kteří Fosteo dostávali 2 roky, se žádné nádory nezjistily. Bezpečné bylo i podávání léku po 3 roky, ale to se v registraci léku nezohlednilo. Lék je i při tak krátkodobé aplikaci dostatečně účinný a zcela bezpečný. Po dvou letech se vytvoří více než o 20% kostní hmoty více a obnoví se kvalita staré kosti. Kost pak už nemá velký potenciál ke zlepšování. Doporučuje se proto po 2 letech podávání léku ukončit a pokračovat léky, které stav kosti udrží.   

 

DOTAZ paní E.:  Vracím se k odpovědi paní V., že bohužel SÚKL neumožňuje farmakologickou prevenci osteoporozy, která je běžná v ostatních státech Evropy včetně Slovenska a dávala by větší smysl než léčení při vysokém riziku zlomenin. Mohu se zeptat, které léky jako prevence osteoporózy se používají v zahraničí? Je možno tyto léky zde v ČR případně předepsat jako pro samoplátce?
Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.: Ověřeným lékem pro prevenci osteoporózy (kromě hormonální léčby, kterou zajišťuje gynekolog) je raloxifen (EVISTA). Doporučuji konzultovat s Vaším internistou nebo osteologem vhodnost a bezpečnost léku u Vás. Lék objedná lékárna i pro samoplátce, osteolog může požádat o mimořádný dovoz léku revizního lékaře Vaší pojišťovny (pak je lék hrazen).

 

DOTAZ  paní K.: 14 dní po podání Prolie mě začal bolet zub-5 a lékařka mi vytrhla nerv . Od té doby mám zub tzv. otevřený, bolí mě,  stále mi ho  čistí.  Neměla bych užívat nějaká antibiotika? Zubní lékařka mi žádná nenasadila a toto trvá již 7týdnů. Děkuji.

ODPOVĚĎ  prof.MUDr.J.Štěpána,DrSc.: Po vytržení zubu je i podle příbalového letáku vyšší riziko zhoršeného hojení čelisti. Pokud problémy trvají, obraťte se prosím na zubní kliniku, Kateřinská 32, Praha 2.  Mají specializované oddělení pro takovéto situace.

 

DOTAZ paní H.I.:  Je mi 60 let a mám diagnostikovánu postmenopauzální osteoporózu. V polovině června t.r. mi byla aplikována 2.injekce Prolia, před tím 2 roky léčba ibandronátem Mylan. Stomatolog navrhuje augmentaci pro zpevnění mých zubů, tzn.bez provádění následné implantace. Prosím o radu, kdy je možno provést zákrok s minimálním rizikem nekrózy čelisti. V léčbě lékem Prolia bych ráda pokračovala. Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ  prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Osteonekróza čelisti je vzácnou komplikací po vytržení zubu. Augmentace zubů není vůbec s tímto rizikem spojena.

 

DOTAZ paní H.K.:  Chtěla bych Vas poprosit o konzultaci, které se mi nedostavá ze strany praktického lékaře. Je mi 46 let, váha 57 kg, váška 169 cm, drobné postavy, neléčím se s žádným onemocněním, ani neberu trvale žádné léky. Zlomeninu jsem neměla, až na naštípnutí nártíi kosti před 3 lety. Z důvodu brzké menopauzy (41 let) jsem byla odeslána na denziometrii (pater norma- BMD 0,99, Tscore -0,5, krček osteopenia BMD 0,59, T-score -2,4, předloktní částečně v norme, celkově BMD 0,506, Tscore -1,1). Rodiná dispozice dobrá - žádná zlomenina ani ve věku 80-90 let. Gynekoložka mi obratem nasadila D3 Axonia - 30.000 iu (1xmesic) a Sandoz žv.tab. 880ui (denně) + K2. Ve zprávě však bylo napsáno, že medikace dle výsledku krve, co mám v norme (Ca-2,43 mmol/l, D-33,7 ug/l). Před 2 lety jsem po nárazu do ramena měla kalcifikát ve šlaše a nepřipadá mi správné slepě brát vysoké dávky syntetických minerálů a vitaminů, ke všemu dlouhodobě. Stravuji se s důrazem na mléčné výrobky a ryby, providelne cvičím jogu a pillates. Bohužel každá konzultace s mym lékařem nikam nevede, jestli chci mit zdrave kosti, mám brát léky, když to říká  odborník. Prosim o radu, jak dale postupovat. Napadá mne ještě vyšeřeni u internisty, ale již nyní jsem považována za pacienta, který zbytečně vše komplikuje. Velmi ocenim Vas odborny nazor. Dekuji .
 
ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Vážená paní, z toho, co uvádíte, je zřejmé, že současné době máte zdravé kosti a velmi nízké riziko zlomeniny (riziko jakékoli zlomeniny 4%, zlomeniny kyčle 1,5 %). Osteopenii má 15 % zdravých žen už před přechodem. Důvodem je zpravidla to, že mají tenčí kosti a při denzitometrii proto nižší hodnotu BMD, než osoby s robustním skeletem. Normální hodnota vápníku nasvědčuje, že netrpíte jinou závažnou kostní nemocí (hyperparatyreóza, osteomalacie). Musím s Vámi souhlasit, že nadměrný příjem vápníku nijak kostem ani organizmu neprospívá. Důležitější je zjištění, že máte zcela normální zásobení těla vitaminem D. Pokud vitamin D nebudete užívat, kostem neuškodíte. Na druhé straně je pravda, že denní příjem 800 jednotek vitaminu D je zcela bezpečný. V zimních měsících ho kvůli imunitě (spíš než kvůli kostem) zajišťuji pro celou rodinu. Vás ale zajímá, jestli se vůbec o své kosti musíte starat, když nemáte závažné rizikové faktory (rodinnou dispozici, nemoc nebo léky poškozující kosti). Proto by bylo potřebnější nabrat vzorek krve a zjistit, zda vůbec potřebujete nějaké preventivní opatření (tedy jestli Vám v současné době nadměrně ubývá kostní hmota). O rychlosti úbytku kostní hmoty a o riziku možné osteoporózy v dalších letech (a tedy o nutnosti užívání léků) vypovídá vyšetření látek, které se uvolňují do krve při rozpadu a novotvorbě kosti (nejčastěji jde o látku, která se zkratkou označuje CTX). Pokud by hodnota CTX byla průkazně zvýšená, je roční ztráta kosti kolem 2-3%. Pak má smysl uvažovat o prevenci. Např. může gynekolog zvážit na několik let (do 55. roku) hormonální léky nebo raloxifen. Pokud je CTX v normě, opravdu stačí opakovat po roce denzitometrii na stejném přístroji. Zdravé ženy s normální hodnotou CTX ztrácejí za rok kolem 0,5 % kostní hmoty, odklad léku o rok tedy neohrožuje Vaše zdraví.
 

DOTAZ paní J.K. Mám dotaz ohledně mojí maminky - 76 let, má osteoporózu. Včera zahájena léčba - PROLIA (injekce) a má užívat CALTRATE D3 500 mg..Před rokem byla na operaci srdce-trojitý bypass. Teď již nebere léky na ředění krve. Užívá vitamínový přípravek Cardio Multi od firmy Viridian, který obsahuje také vápník - jen 5 mg a vitamím D3 - 400 IU. Tak se chci zeptat, jestli vápníku a D3 nebude moc, když má teď začít užívat CALTRATE. Děkuji za odpověď a přeji pěkný den. Jana K.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Pokud Vaše paní maminka denně přijme v Caltrate 600 mg vápníku a 400 IU vitaminu D a dalších 5 mg vápníku a 400 IU v Cardio Multi, je to v pořádku. V potravě bez mléka a mléčných výrobků je denně kolem 500 mg vápníku. Celkově tedy je příjem kolem 1 100 mg vápníku a 800 IU vitaminu D. To se obecně doporučuje jako bezpečný příjem. Uvedené množství vápníku v potravě a v tabletě postačuje, aby se vyrovnaly ztráty vápníku stolicí a močí. Předpokladem je, aby se vápník ze střevního obsahu skutečně dostal do krve. To záleží do značné míry na zásobení těla vitaminem D. Účinek ale nemá vitamin D, ale jeho metabolit (D hormon), tvořený hlavně v ledvinách. Produkce D-hormonu je velmi důkladně regulována, a i když je příjem vitaminu D větší, než uvedených 800 jednotek, tělo si více D-hormonu nevytvoří. Přesto se u zdravých osob nedoporučuje denně přijmout víc než 1 000 jednotek vitaminu D. Proč je to důležité u pacientů léčených Prolia? Pokud je příjem vápníku nízký, nebo pokud se ze střeva do krve špatně vstřebává, musí se vápník uvolnit z kosti. Prolia zpomaluje jak resorpci staré poškozené kosti, tak její náhradu novou tkání. Zpomaluje tedy také uvolňování vápníku z kosti. Prvním příznakem nedostatku vápníku v krvi je křeč svalů. Užívání vápníku a vitaminu D je proto opravdu při léčbě Prolia nezbytné.


DOTAZ paní M. Ráda bych se zeptala, zda při léčbě Prolia , když mi budou trhat zub, mám brát penicilín. Mám paradentozu a osteolog doporučil penicilín, ale obvodní lékař nepředepsal. Díky za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Významným, i když velmi vzácným nežádoucím účinkem Prolia je osteonekróza čelisti. Riziko této komplikace se snižuje, pokud je zub trhán pod clonou antibiotika. Antibiotikum by mělo být zajištěno. 

 

DOTAZ paní L.F. Chtěla bych vás moc poprosit o radu. Je mi 57 let a mám asi 5 let diagnostikovanou osteoporozu menop. rec. Po celou dobu jsem užívala Calcichew D3 Lemon 500mg/400IU 1_0_1, Alendronat Sandoz 70 1x za týden, 2x ročně Condrosulf 800mg 3měs. kůra. Po posledním vyšetření denzitometrie při výsledku DEXA Tsc total Lp-2.3 (idem, L2-2.6, L2-2.8.. -1,5 procent), femur- 1.2 (idem), neck -1,6 (2.7procent) mi lékař oznámil, že Alendronát ztratil účinnost a naordinoval mi Proliu 2x ročně. Po přečtení vašich příspěvků mám obavu jestli je toto řešení s Proliem u mě správné. Mám navíc akutní atopický ekzém, tak se bojím, aby se mi po aplikaci Prolia ještě stav nezhoršil. Také mě často pobolívá kyčel. Zatím jsem si ho nedala aplikovat, protože se bojím, abych si ještě víc neuškodila. Můj lékař není zrovna komunikativní, tak zvažuji i změnu lékaře. Předem moc děkuji za vaší odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.:Aminobisfosfonáty (např. alendronát) i Prolia jsou ověřeny pro léčbu osteoporózy. Pokud uvádíte v páteři T score 2,3, v celk. femuru 1,2 a v krčku femuru 1,6, nejde o osteoporózu, ale o osteopenii, tedy jen podprůměrnou kostní hmotu. V takovém případě může být uvedená léčba zdůvodněna prodělanou zlomeninou. O selhání zavedené léčby lze hovořit, pokud byste prodělala zlomeninu, anebo pokud by hodnota BMD průkazně klesala (v páteři zpravidla o více než 3% a v kyčli 5-7% za rok). Situace u Vás je složitější, protože Vám je teprve 57 let a můžete patřit mezi ženy, kterým už kost ubývá pomalu a pro které je důležitější zdravý styl života než farmakoterapie. Nadměrně kostní hmota po menopauze klesá (déle než 3-5 let) asi u třetiny žen a tomu lze zabránit hormonální léčbou nebo lékem Evista (české zdravotní pojišťovny ho nehradí). Tedy: pokud máte osteopenii, pokud už 5 let užíváte velmi silný aminobisfosfonát (hromadí se v kostech) a pokud není prokázáno selhání léčby, je vhodné změřit v krvi hodnoty ukazatelů resorpce kosti. Pokud jsou normální, je možné vysadit léky, vyšetření krve a DXA opakovat za rok a teprve pak se rozhodovat o dalším postupu.

 

DOTAZ paní M.K. Prosím o radu. Užívám lék Fosavance. Z důvodu TEP kolene v prosinci 2019 v rámci předoperačního vyšetření mi byl objeven zánět ve dvou zubech, které mi byly vytrženy. Měla jsem velké problémy s hojením. Nyní bych ráda nahradila vytržené zuby implantáty, zubařka to však nedoporučuje kvůli těmto problémům. Zajímalo by mě tedy, zda by bylo možno lék Fosavante vysadit anebo nahradit jinou léčbou? Mám již operovanou kyčli - zlomenina krčku při úrazu v březnu 2018. Mám již 2 zubní implantáty z dřívějška a hojení proběhlo v pořádku. Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.Štěpána, DrSc.:  Pokud se už čelist po vytržení zubů zahojila, Fosavance nebrání zavedení implantátů.

 

DOTAZ paní E.Z. Je mi 45 let a mám osteoporózu. Před 10 lety jsem se kvůli rakovině vaječníku dostala do umělého přechodu bez léčby hormony. Nyni  byla nasazena léčba Denosumab a mám bolesti v místě vpichu. Je to normální? A mám strach, abych nepřišla o zuby. Opravdu je časté, že při této léčbě lidi přícházejí o chrup? Děkuji.

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA,DrSc.:  Podání Prolia skutečně často bolí nebo silně pálí, ale odeznívá to v minutách. Déle trvající bolest může být navozena podkožním krvácením. Ale ani to není nebezpečné. O riziku nekrózy čelisti se v příbalovém letáku píše, ale je to mimořádně vzácná komplikace, zpravidla po více letech užívání a jen po vytržení zubu, které nebylo vhodně ošetřeno (např. pod antibiotikovou clonou). Bát se opravdu nemusíte. Trochu nerozumím tomu, že lék dostáváte ve 45 letech. To by znamenalo, že už máte zlomený obratel a nemůžete užívat tablety bisfosfonátu. Mají stejný efekt jako Prolia, ale na rozdíl od Prolia je možné je kdykoli vysadit (Prolia se zatím doporučuje doživotně pravidelně po 6 měsících).
 

DOTAZ paní M.H .Je mi 67  let - bezdětná - nikdy jsem neužívala žádné hormony ani antikoncepci. Již delší dobu jsem pod kontrolou  se štítnou žlázou (uzlíky) - Euthyrox 50  +  Vit D v kapkách. Celý život se  "rekreačně"  hýbu, turistika, cyklistika, tanec, cvičení. V prosinci 2019  mi byla diagnostikována  na denzitometrii osteoporóza (zhoršení proti roku 2017 -  osteopenie). Dostala jsem v lednu 2020 k užívání Calcichew D3 1000 mg.Cca po 4 měsících  mě začala výrazně bolet záda v oblasti ledvin - ale jen při vstávání z lehu na zádech  (záda jsou problematická od mládí, ale cvičím a hýbu se, dá se to zvládnout). Na rtg. 12/19 zjištěny: snížení disku C5/6, OCH, def. spondylosa C4-6, ventrální osteofyty, incip. přemostění, rotoskoliosa, snížení disků středního úseku, ventrální a dorzální osteofyty, M. Scheuermann - střední stupeň postižení, snížení disků L3-5, diskopathie MOP L3-S1. Měla jsem obavy, zda  se situace nezhoršila po podávání a špatném ukládán íCalsichewu - pro jistotu jsem ho vysadila ( cca 4 týdny). Vím, že osteoporóza  je velký problém a každý  den je v léčbě  důležitý - nerada bych zameškala  včasnou léčbu.
Prosím, můžete mi poradit,  event. předat kontakt na specialistu, který by mi doporučil  odpovídající a účinnou léčbu a pomoc ?
Vím, že musím  užívat  vápník, ale nevím  v jaké formě, aby mi nezpůsoboval další výrůstky, které zřejmě způsobují můj problém ???
P.S. byla jsem na UZ  ledvin + moč měchýře - mimo drobného písku v ledvinách je vše OK

ODPOVĚĎ prof.MUDr.J.ŠTĚPÁNA, DrSc.: Výrůstky (osteofyty), o kterých píšete, a zhoršování kvality chrupavky mezi těly obratlů zcela jistě nenavodí vápník. Dostatečným zdrojem vápníku mohou pro Vás být mléko a zejména zakysané mléčné výrobky (např. 10 dkg sýra). Vápník osteoporózu neléčí, pouze brání úbytku kosti, navozenému jeho nedostatkem. Záleží ale na schopnosti střeva vápník v potravě nebo v tabletě vstřebat. Proto se doporučuje dostatečný příjem vitaminu D. Toho získáte dostatek při slunění v létě, ale během zbytku roku tento zdroj vitaminu D chybí. Proto se všem lidem s osteoporózou doporučuje vitamin D užívat jako doplněk stravy. Zaručeně bezpečné a garantované dávky vitaminu D poskytuje Vigantol (bere se 15 kapek jednou týdně). Pokud jde o osteofyty a artrózu, poradí Vám nejlépe Váš revmatolog nebo ortopéd.

 

DOTAZ paní I.H. Mám dědičnou osteoporózu. Asi 6 roků jsem užívala Bonvivu a z důvodu stomat. problémů již 3. rokem je mi aplikována Prolia. Chci se zeptat, jestli je možné, že jako vedlejší účinek jsem v tomto období při aplikaci Prolia postupně přišla o čich a chuť? Nyní mi byl diagnostikován zelený zákal. Může to mít něco společného s podáním léku Prolia? Magnetická rezonance a vyšetření EEG nic neprokázaly. Mám obavy, co bude dál. Děkuji za odpověď.

ODPOVĚĎ prof. MUDr.J.ŠTĚPÁNA,DrSc.: S Vámi uváděnou komplikací (ztráta čichu a chuti) jsem se nesetkal u pacientů, ani se to neuvádí v literatuře. Totéž se týká glaukomu. Prolia ho nezpůsobuje. Bohužel ale Prolia se nemá nikdy vysadit a ověřit, jestli by se čich a chuť vracely po vysazení léku, se nepodaří.